ارتوز دیابتی

نقش ارتوزها در درمان زخم های دیابتی
 
زخم پای دیابتی


هنگامی که بیماری با یک زخم در پا پیش روی ماست، هدف این است که با از بین بردن و یا به حداقل رساندن فشار و برش، برای بستن زخم اقدام کنیم . این امر را میتوان با افزایش سطح تماس در کل، با هدف کاهش فشار نقطه ای بر سطح به دست آورد. در مقاله مدیریت پاپزشکی (آگوست ۲۰۱۰)، جیمز مک گوایر، استادیار در گروه خدمات Podiatric Medicine دانشگاه فیلادلفیا، پنسیلوانیا، به بیان یک رویکرد انتقالی پرداخته است. 
وی استفاده از چندین دستگاه مختلف آفلود ، با توجه به پیشرفت بیمار در مسیر درمان را پیشنهاد میدهد . خلاصه برخی از دستگاه های آفلود که به طور گسترده استفاده می شوند، در این بروشور آورده شده است .
غالبا بعد از اینکه در چرخه درمان زخم مهار شد، استفاده از کفی و کفش های سفارشی برای حفظ سلامت به دست آمده در پا و پیشگیری از بروز مجدد آسیب ها مورد استفاده قرار می گیرند.این نوع کفی ها و کفش ها باید تطبیقی دقیق با شکل پا در جهت کمک به توزیع وزن به طور مساوی در سراسر پا داشته باشند. همچنین می توان به کفش های با عمق اضافه(extra depth shoes) یا ویژگی های خاصی مانند شنک فلزی در ساختار کفش یا زیر گهواره ای (rocker bottom) که برای کاهش فشار حین راه رفتن گنجانیده شده است اشاره کرد. همچنین به منظور محدود کردن اصطکاک بر روی پوست و توزیع یکسان فشارهای کف پایی از کفی هایی باجنس فوم حافظه دار یا پلاستوزوت نیز استفاده می شود. در این مرحله از درمان، رسیدن به فهم دقیق از فشارهای کف پایی به حفظ سلامت پا بسیار کمک می کند.
 
دستگاه ارزیابی فشارهای کف پایی از جمله فناوری های نوین در این حیطه است که در مرکز باتیس مورد استفاده (Germany)PED-CAD .Inc    قرار میگیرد . این سیستم با ارزیابی فشار نقطه ای در نواحی مختلف کف پایی، قادر است که با شناسایی نواحی کم فشار و پر فشار و سپس طراحی سه بعدی نرم افزاری ، برای هر فرد کفی یا صندل مخصوصی را طراحی کرده و فشارهای کف پایی را در تمام نقاط بالانس کند .
اگر چه بسیاری از عوامل مانند دیابت پیشرفته، نوروپاتی ها، بیماری شریانی محیطی (PAD) و بیومکانیک نادرست در اندام تحتانی، نقش مهمی در ایجاد زخم در ناحیه پلانتار پا بازی میکند، اما عامل فشار علت عمده در شکست نهایی پوست و نیز به عنوان عامل اصلی در پیشگیری از بهبود زخم ها در نظر گرفته شده است . فشار به عنوان مجموع نیروی اعمال شده بر واحد سطح [ فشار = نیرو/ سطح] تعریف شده است. وجود یک برجستگی استخوانی یا اثر پوشیدن کفش تنگ می تواند فشار نقطه ای را افزایش دهد. نیرو های برشی ( shearing forces) نیز به عنوان یک نیروی خارجی که به موازات سطح اعمال میشود ( مانند کشیدن سمباده روی پوست ) ، تقش موثری در شکست پوست می تواند داشته باشد؛ که فشار مربوطه ، به شكل اصطکاک یا ساییدگی است . 
در مورد پا، این فشار به صورت تنش و کشش پوست زمانی که در مقابل پوست یک سطح مثل لایه داخلی کفش وجود دارد رخ می دهد. نشانه های اولیه آسیب دیدن پوست شامل قرمزی خراشیدگی ، و تاول زدن میباشد. پوست اغلب افراد مبتلا به دیابت در برابر نیروهای برشی بسیار آسیب پذیر است.


Post operative shoes
انواع کفش های بعد از عمل بصورت تمام طول و نیمه از سایر مواردی  است که در فرایند درمان استفاده می شود. کفش نیم طول به طور کامل بخشی از پا را آفلود می کند. کفش جراحی ارزان و استفاده از آن آسان است، اما مطالعات مداوم نشان می دهد که به اندازه واکر یا گچ سفت در محدود کردن حرکت مچ پا موثر نیست. زمانی که محدودیت حرکت در مچ پا مدنظر نیست، میتوان برای محافظت از نواحی مختلف کف پایی از کفش های جراحی استفاده کرد
 . heel off-load shoe
  forefoot off-load shoe
  diabetic shoe
  extra depth shoe

Crow walker
این بریس از نوع خاصی از پلی پروپیلن سفت و سخت ساخته شده و داخل آن به طور کامل با فوم مخصوص پوشانده می شود، کف نیز برای بهبود حرکت بصورت راكر شکل می گیرد (rocker bottom) . بیمار می تواند با این وسیله به اکثر فعالیت های روزانه خود بپردازد و روی پای آسیب دیده نیز وزن بگذارد و راه برود بدون اینکه فشاری به پای آسیب دیده وارد شود، زیرا ارتوز ذکر شده فشار ناشی از وزن بدن را در سرتاسر ساق و کف پا توزیع می نماید. برای موارد وخیمتر، پزشک ممکن است استراحت در بستر به طور کامل و نیز پرهیز از وزن گذاری روی پای آسیب دیده را توصیه کند. با این حال ، بیشتر بیماران به طور کامل به این نسخه پایبند نیستند ، و به راه رفتن روی پای ناسالم خود ادامه می دهند،  که اغلب مزایای بهبود با بریس را تحت الشعاع  قرار میدهد .
RCW) Removable cast walker)
مطالعات نشان داده اند که RCW به اندازه TCCدر کاهش فشار بر جلوی پا حین راه رفتن موثر است . این وسیله بیشتر برای بیماران قابل قبول است ، دسترسی آسان به زخم برای ارزیابی مکرر و یا حتی استفاده از پانسمان های پیشرفته را ممکن می سازد؛ علاوه بر این، استفاده از این دستگاه پیش ساخته،  نسبتا ارزان است. در مواردی که دفورمیتی شدید تری وجود دارد، یک ارتز  Crow walkerممکن است برای جلوگیری از احتمال قطع عضو تجویز شود . انواع مختلفی از این وسیله موجودند که عبارتند از : 
مچ پای ریجید پنوماتیک 
مچ پای قابل تنظیم پنوماتیک در انواع پنوماتیک ، تیوب داخل بريس فیتینگ بسیار مطلوبی به مچ و پا میدهد.  نوع قابل تنظیم اجازه محدودیت یا آزادی حرکت در صفحه ساژیتال را  میدهد.

TCC) Total contact cast)
این نوع گچ گیری تمام تماسی مدت های طولانی است که بهترین روش برای آفلود و درمان زخم باز در نظر گرفته شده است. این سیستم یک سطح بزرگتر را برای تماس با پا تضمین میکند، که در نتیجه فشار نقطه ای در کل پا کاهش می یابد. مزایای دیگر به دست آمده از TCC شامل محدود کردن حرکت مچ پا، از بین بردن نیروهای برشی، کاهش ادم، و حفاظت از پا در برابر تروما است. این وسیله راه رفتن را نیز کند می کند و طول گام ها را کاهش می دهد. بهره گیری از انطباق اجباری به موفقیت این دستگاه کمک می کند. بسیاری از مطالعات نشان داده اند TCC در درمان زخمهای فشاری بسیار موثر است ؛ اما با این وجود، این روش اولین انتخاب برای بسیاری از پزشکان و یا بیماران نیست . زیرا اعمال آن نیاز به تجربه و تخصص زیادی دارد و نیاز به بارها باز کردن و اعمال مجدد دارد. برای اینکه این راه موثر باشد، زخم باید هربار دبریدمان و پانسمان تازه استفاده شود . در ابتدا، بیمار سه روز مکرر برای بررسی ادم و فیتینگ مناسب مراجعه میکند. پس از آن هر یک تا دو هفته برای بررسی مجدد باید به پزشک مراجعه شود. طبق تحقیقات معتبر انجام گرفته میزان بهبودی ۹۰ درصد در 8 هفته بصورت مستند شده است. موارد منع تجویز برای TCC شامل بیماران مبتلا به PAD ، عفونت فعال ، ادم نوسانی پا، و بیماران با سابقه عدم تبعیت از پروتکل درمانی میباشد . TCCهمچنین انتخاب درستی برای بیماران مبتلا به راه رفتن ناپایدار نیز نمی باشد .